Segundo a Organização Mundial da Saúde, a infertilidade é considerada uma doença que acomete 15% da população mundial, o que significa que 1 em cada 6 casais apresentará dificuldade para engravidar espontaneamente. O diagnóstico é dado a partir do insucesso em se obter um filho após 12 meses de relações sexuais frequentes e sem uso de métodos contraceptivos. No caso de mulheres entre 35 e 39 anos, está indicado o início de uma investigação após 6 meses de tentativas e, no caso de mulheres a partir de 40 anos, esta investigação deve ser iniciada após 3 meses.

É extremamente importante deixar claro que a infertilidade é conjugal, ou seja, do casal. Tanto a mulher como o homem necessitam de investigação e o diagnóstico de alguma alteração em um dos cônjuges não exclui a possibilidade de alteração no outro. Em cerca de 30% dos casos, são encontradas causas femininas e masculinas simultaneamente. Os fatores femininos, que consistem em disfunções ovulatórias, fatores tubáreos e fatores uterinos, representam 30% dos casos; assim como, os fatores masculinos, que também são responsáveis de forma isolada em 30% dos casais. Cerca de 10% dos casais realizarão todos os exames de investigação disponíveis atualmente na medicina reprodutiva e não terão diagnóstico da causa da sua infertilidade, estes casos são classificados como infertilidade sem causa aparente (ISCA).

É extremamente importante deixar claro que a infertilidade é conjugal, ou seja, do casal. Tanto a mulher como o homem necessitam de investigação. Os exames deverão ser realizados simultaneamente uma vez que, o diagnóstico de alguma alteração em um dos cônjuges não exclui a possibilidade de alteração no outro. Em cerca de 20% dos casos, são encontradas causas femininas e masculinas simultaneamente.

Os fatores femininos (endometriose, disfunções ovulatórias, fatores tubários e fatores uterinos) representam 30% das causas de infertilidade. Os fatores masculinos (varicocele, azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva, fatores genéticos, fatores ejaculatórios) também são responsáveis de forma isolada por 30% das causas de infertilidade. Cerca de 20% dos casais realizarão todos os exames de investigação disponíveis atualmente na medicina reprodutiva e não terão diagnóstico da causa da sua infertilidade, estes casos são classificados como infertilidade sem causa aparente (ISCA).

A reserva ovariana representa o potencial de bom funcionamento do ovário. A mulher produz seus óvulos enquanto está sendo gerada no útero de sua mãe até cerca de 20 semanas de gestação, quando atinge cerca de 6 a 7 milhões de óvulos. A partir daí, a produção cessa e se inicia um processo de perda contínua levando a uma redução para 1 a 2 milhões de óvulos no momento do nascimento. Quando entra na puberdade, seus ovários contam com cerca de 300 a 500 mil óvulos e essa perda torna-se mais acelerada a partir, principalmente, dos 35 anos, chegando a cerca de 25.000 aos 37 anos de idade. A idade média da menopausa (quando os ciclos menstruais cessam) é de 51 anos, quando restam apenas cerca de 1.000 óvulos, sendo que a capacidade reprodutiva natural é perdida ao menos 1 ano antes.

Uma dúvida muito comum é saber se há alguma forma de impedir essa perda gradual e contínua da reserva ovariana, mas, infelizmente não há. Esse processo começa a ocorrer antes mesmo da mulher começar a menstruar e permanece ao longo da vida, independentemente do uso de anticoncepcionais e mantendo-se, inclusive, durante a gestação e amamentação.

Existem diversas formas de se avaliar a reserva ovariana e o mais recomendável é que seja utilizada mais de uma forma de avaliação para que os resultados possam ser compatibilizados.

Os exames mais utilizados e confiáveis são:

– dosagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) e estradiol na fase inicial precoce do ciclo menstrual;

– dosagem do hormônio antimülleriano (HAM). Tem o papel de avaliar a quantidade de folículos reservados ainda no ovário. É utilizado também na previsão da resposta do ovário nos tratamento de fertilização in vitro;

– contagem dos folículos antrais, através de ultrassonografia, na fase inicial do ciclo menstrual.

A histerossalpingografia consiste na realização de radiografias seriadas da pelve enquanto um contraste é introduzido através de um cateter dentro do útero. Através deste exame, é possível avaliar obstrução e anatomia tubária.

O ciclo menstrual pode ser acompanhado e avaliado através de ultrassonografias seriadas para observação do crescimento folicular e ovulação com formação do corpo lúteo (estrutura remanescente no ovário que representa o folículo que rompeu).

É possível essa monitorização ultrassonográfica ser acompanhada de dosagens hormonais para avaliação funcional do folículo e do corpo lúteo. Essas dosagens incluem os hormônios estradiol, o hormônio luteinizante (LH) e a progesterona. É imprescindível que essas dosagens sejam realizadas em momentos adequados para correta interpretação de seus resultados. A finalidade da monitorização da ovulação é a identificação do período fértil para o namoro planejado.

É o exame básico de avaliação da fertilidade masculina. Deve ser colhido através de ejaculação após um período de abstinência sexual de 3 a 5 dias. Através dele é possível observar parâmetros importantes na avaliação do potencial de gestação espontânea. Os principais critérios* utilizados são:

– Concentração: > 15 milhões de espermatozóides/ml

– Motilidade: A (espermatozóides progressivos rápidos) + B (espermatozóides progressivos lentos) ≥ 32%

– Morfologia de Kruger: ≥ 4

*valores de referência da Organização Mundial da Saúde, 2010

É uma avaliação qualitativa dos espermatozóides. Existe um limite de quebra da estrutura do DNA no interior dos espermatozóides, acima do qual, pode haver comprometimento da fertilidade masculina. Na maioria das vezes, é possível identificar as causas do aumento da fragmentação, o que permite tratamento com melhora desse parâmetro. Quando alterado, pode levar também a redução das taxas de sucesso dos tratamentos de fertilização in vitro e, por isso, pode ser solicitado mesmo quando já existe a indicação deste tratamento.

O ERA TEST é um estudo genético do endométrio que visa avaliar a receptividade endometrial nos tratamentos de fertilização in vitro. Para sua realização, o endométrio será preparado seguindo protocolo de transferência embrionária indicado pelo médico assistente, mas, no momento em que estaria se colocando o embrião dentro do útero, é realizada uma biópsia através da pipelle (cateter fino e flexível, o que torna o exame indolor) no próprio consultório médico e o fragmento endometrial obtido é enviado para o laboratório de genética responsável pela realização do exame. O resultado evidencia se o tempo de progesterona utilizado pela paciente estava adequado para que a transferência aconteça dentro da janela de implantação do endométrio. Quando o resultado obtido não é satisfatório recomenda-se a modificação do protocolo para que esse melhor momento seja atingido. Está indicado principalmente nos casos de falha de implantação embrionária nos tratamentos de fertilização in vitro, mas existem outras situações em que pode ser indicado de forma individualizada.

O ALICE é um exame que identifica as principais bactérias patogênicas que podem levar à endometrite crônica (infecção com inflamação do endométrio), através da pesquisa de DNA das bactérias. Também é realizado através de uma biópsia endometrial.

O EMMA é um exame que avalia o microbioma endometrial, indicando as proporções de bactérias saudáveis (lactobacilos) e de bactérias patogênicas. Da mesma forma que o ERA e o ALICE, é realizado a partir de amostra de endométrio obtido através de biópsia.

O três exames podem ser realizados a partir de uma mesma amostra, sendo denominados de endomeTRIO.

Aborto recorrente é a ocorrência de 2 ou mais perdas gestacionais. Tem uma prevalência variável de 2-5% dos casais em idade reprodutiva. O número de casos tem aumentado cerca de 1% ao ano. Tem origem multifatorial e cerca de 50% dos casos ficam sem diagnóstico definido. As causas mais conhecidas são: alterações genéticas embrionárias, fatores anatômicos uterinos, Síndrome de Anticorpo Antifosfolípide (SAAF), distúrbios hormonais e imunológicos e também causas de origem masculina. Muitos estudos correlacionam o estilo de vida com aumento do risco de aborto por isso é recomendado que casais que passam por esse problema tentem melhorar seus hábitos de vida parando de fumar, evitando excesso de cafeína, dormindo bem, perdendo peso, etc.

O principal fator de risco para o aborto de repetição é a idade materna. Sabemos que a qualidade genética dos óvulos piora com o envelhecimento e por isso a chance de aborto de repetição aumenta consideravelmente após os 35 anos. Além disso é importante ressaltar que mulheres obesas (IMC > 30) também tem maior risco de abortamento.

A sociedade Americana de Reprodução Assistida indica o início da investigação do casal após a segunda perda.

Em relação ao tempo para uma nova tentativa, depende muito da condição psicológica do casal. Do ponto de vista médico, é melhor voltar a tentar imediatamente. Estudos mostram que mulheres que engravidam 3 a 6 meses após um aborto tem redução do risco de ter novo aborto.

O sofrimento psicológico do casal que passa pelos abortos de repetição é imenso. É fundamental um acompanhamento médico e psicológico adequado.

A Endometriose é uma doença caracterizada pelo sintoma de dor pélvica tipo cólica principalmente relacionada ao período menstrual de forte intensidade e geralmente de caráter progressivo, com piora importante ao longo dos meses e anos. Além da dor pélvica no período menstrual, a endometriose pode ter como sintomas dor pélvica acíclica (fora do período menstrual), dor na relação sexual com a penetração profunda (o que chamamos de dispareunia de profundidade), dor ou dificuldade para evacuar, dor ou dificuldade para urinar e também a infertilidade.

O tipo de tratamento a ser proposto para a paciente dependerá das queixas, de sua idade e do desejo reprodutivo, podendo ser medicamentoso ou cirúrgico.